Ålandstidningen skrev i onsdags om två psykiatripatienter som efter snart 45 års vård på olika psykiatriska sjukhus har skrivits ut. Enligt en av patienternas anhöriga går de nu en osäker framtid till mötes. I dag ger Sirpa Mankinen, klinikchef för psykiatriska kliniken på ÅHS sin syn på kritiken. Intervjun görs på ÅHS, bara ett stenkast från den psykiatriska avdelningen och med sig har Sirpa Mankinen ÅHS biträdande chefsläkare, Jun Nagamori.

– Rent generellt och med hänsyn till patientsekretessen kommenterar vi inte enskilda ärenden, säger Jun Nagamori inledningsvis.

Frågeställningarna i intervjun blir därför av en mer generaliserande karaktär, och Sirpa Mankinen menar att det lätt uppstår något av en skevhet när en anhörig ger sin bild av ett specifikt fall som man från ÅHS sida inte kan gå i svaromål på.

– Ibland vore det bra att kunna måla upp hela bilden, så som vi ser den, säger hon.

Biträdande chefsläkaren beskriver å sin sida, ur ett strukturellt perspektiv, hur ett utskrivningsbeslut fattas:

– Det är helt enkelt ett medicinskt beslut, och vi har en fullständig tilltro till de läkare som fattar dem och till den vårdpersonal som är inblandad i processen.

Påverkar ekonomi någonsin ett utskrivningsbeslut från ÅHS?

– Nej, där vill vi vara väldigt tydliga och säga att pengar aldrig har med ett sådan beslut att göra. Det är olyckligt att koppla ihop utskrivningar med sparkraven på ÅHS.

Men det finns de facto ett sparkrav på ÅHS – går det som läkare att tänka både på patientens bästa och ekonomi samtidigt?

– Jag tycker att det är två helt separata diskussioner. I enskilda medicinska beslut ser man till patientens bästa. Men visst, om vi måste uppfylla sparkravet, kommer det att påverka också vården och i förlängningen leda till att vi måste skära ner på antalet bäddplatser.

Vad är det som kostar 1.260 per dygn och patient inom psykiatrin?

– Vi har en fullkostnadsmodell som används vid fakturering till försäkringsbolag, eller andra sjukhus, för den vård vi utför för patienter som dessa ansvarar för ekonomiskt. Kostnaden innefattar huvudsakligen bemanning, men även lokalkostnader samt medicinsk utrustning. Prisbilden motsvarar helt enkelt kostnaderna för att bedriva modern sjukvård, och den stäms av mot nordiska riktlinjer och våra samarbetssjukhus.

Kan man säga att det vore rimligt att fortsätta vårda en patient som har tillbringat tre fjärdedelar av sitt liv på sjukhus och som har vårdplatsen som sin trygga hamn?

– Sjukhuset ska inte fungera som en boendeplats för någon, jag tror inte att någon ålänning skulle välja att bo här permanent. Vi ser alltid till patientens bästa och försöker uppfylla vår roll inom sjukvården – men när den är fullföljd och patienten är i ett såpass stabilt skick att hen inte längre har behov av avdelningsvård, vill vi att patienten ska komma så nära ett vanligt liv som bara är möjligt, säger Sirpa Mankinen.

Utskrivning inte synonymt med tillfriskning

Sedan en längre tid tillbaka har psykiatrin på Åland, menar Sirpa Mankinen, strävat efter att komma ifrån institutionalisering för att i stället individanpassa vården.

– Alla har rätt att bo i ett eget boende eller så nära ett eget boende man klarar av, och det gäller oavsett om man är handikappad eller inte. Sedan är det olyckligt att det, för vissa, kan bli väldigt långa vårdtider. Men det har aldrig varit meningen att någon ska bo på sjukhuset under långa perioder.

Hur vanligt är det att man bedöms vara frisk nog för utskrivning efter 45 år på sjukhus?

– Man behöver inte tillfriskna helt för att skrivas ut, men rent generellt kan man säga att en patient som stabiliseras nog för utskrivning, har fått god vård. Vissa individer behöver mer trygghet än andra, och högre personaltäthet – men det betyder inte automatiskt att de behöver sjukhusvård.

Jun Nagamori tillägger att vården, och specifikt psykiatrin, har ändrats enormt mycket på 45 år.

– Alla som har behov av sjukhusvård ska också få det, men har man behov av andra vårdformer, exempelvis socialvård eller omsorg ska man få det.

Som du själv lyfter har psykiatrin förändrats mycket på 45 år. Målsättningen för patienter som skrevs in i den tidens anda var kanske inte att komma tillbaka till det vi kallar ett normalt liv, hur tänker man kring att skriva ut en sådan patient i dag?

– Det blir svårt för mig att svara allmänt på, men självklart har vi på ÅHS, under en övergång till andra vårdformer, ett särskilt ansvar för patienter som har haft en lång vårdtid hos oss.

”Sparkar inte ut någon på gatan”

Anser ni att det finns resurser inom kommunernas omsorg, och inom KST, att ta emot klienter som behöver tillsyn och personalkontakt under dygnets alla timmar?

– Definitivt. Det finns både äldreboenden och demensboenden där väldigt många klienter behöver dygnet runt-tillsyn, säger Jun Nagamori.

Sirpa Mankinen poängterar här att tiotals patienter placerades ut i kommunernas omsorg när Grelsby sjukhus psykiatriska vård flyttade till den nybyggda avdelningen vid ÅHS 2011.

– Därutöver finns det boenden, både i Finland och i Sverige, där människor med en psykisk funktionsnedsättning och ett större trygghetsbehov bor, trivs och mår jättebra.

Men om just den tryggheten finns på Åland för en patient – är det då försvarbart att skicka patienten till en okänd miljö utanför Åland?

– Vi skickar ingen någonstans och vi sparkar inte ut någon på gatan. Vi bedriver sjukvård, det är vårt uppdrag. Däremot kommunicerar vi med andra aktörer och finns med i processen. Vi behöver ju veta att en utskriven patient har någonstans att ta vägen, och där försöker vi hjälpa till på bästa möjliga sätt, säger Jun Nagamori.

Enligt psykiatriprofessor Kristian Wahlbeck hör det till god vårdrutin att såväl sjukhuset som patienten och den mottagande vårdenheten är överens om fortsättningen innan ett utskrivningsbeslut tas, hur tänker du kring det?

– Jag håller absolut med om processen. Men det här är ett otydligt område som alla aktörer på Åland inte alltid är överens om. Men självklart har ÅHS ett stort ansvar i processen och i att överföringen blir så smidig som möjligt, säger Jun Nagamori och fortsätter:

– Just nu finns det en pågående diskussion med kommunerna och KST för att få en tydlighet kring var ansvaret ligger.

Det hör alltså inte till ÅHS praxis att alla parter är överens innan utskrivningsbeslutet tas?

– Vi skriver ut flera patienter varje dag, och vi tar naturligtvis hänsyn till patienten och dennes sociala situation i en sådan process.

Sirpa Mankinen poängterar att ÅHS, i tidigast möjliga skede, kontaktar alla inblandade parter om man vet att en fortsatt vård är aktuell.

– Men ibland är det komplicerat, och om vi inte kommer vidare i processen måste vi till slut ta ett utskrivningsbeslut ändå.

Olika uppfattning om lagkrav

Vad kan det vara för faktorer som komplicerar processen?

– Det kan råda olika uppfattningar kring vilka instanser som ansvarar för olika typer av vård.

Men det regleras väl relativt tydligt i de olika vårdreglerande lagarna?

– Vi har inte alltid samma syn på regleringarna som andra aktörer, säger Jun Nagamori.

Samtalet glider, ännu en gång, in på ämnet ekonomi. Enligt uppgifter till Ålandstidningen har kommunerna önskat komma fram till en kompromiss där ÅHS fryser taxan på 1.260 euro per dygn och patient medan den fortsatta vårdplanen för de aktuella patienterna slås fast.

– Det finns närliggande exempel där vi har gjort exakt det, tyvärr utan önskat resultat. Det är inget konstigt med att en patient bedöms klinikfärdig, alltså utskrivningsklar, och i samband med det övergår det ekonomiska ansvaret till andra aktörer, säger Jun Nagamori.

När har det skett senast?

– Det är något vi har försökt med vid ett antal tillfällen de senaste åren.

Mer än så vill ÅHS-representanterna inte säga om saken i nuläget.

Psykiatrin är i stort behov av bäddplatser, får det vara en faktor när en patient skrivs ut?

– Vi har ett ansvar över skattebetalarnas pengar, och ibland får vi politiska krav på oss – men i den enskilda individens utskrivningsprocess är det inte en faktor. Vi tittar hela tiden på förändringar för att i högre grad möjliggöra vård i hemmet, och till viss del är besparingskrav drivande i olika strukturella processer. Någon sådan process pågår dock inte gällande psykiatriska patienter.

”Har aldrig pressat anhöriga”

I onsdagens artikel om de två utskrivningsklara patienterna skriver Ålandstidningen att det genom åren har gjorts ett flertal försök att acklimatisera, åtminstone en av dem, till olika boendeformer och en större självständighet. Varje försök har dock avbrutits till följd av förvärrade psykotiska episoder och andra omständigheter.

Vad är det, på ett generellt plan, som talar för att sannolikheten för ett lyckat resultat ökar i takt med antalet försök?

– Sådana försök lyckas bättre om alla aktörer samarbetar. Ju mer alla jobbar åt samma håll, desto bättre är förutsättningarna för framgång. ÅHS kan inte sluta jobba för att patienter ska bli så autonoma som möjligt, alla människor ska ha rätt att bo så bra de kan, säger Jun Nagamori.

– En psykiatrisk avdelning på sjukhuset är nog inte det bästa tänkbara stället att bo på i längden – för någon, tillägger Sirpa Mankinen.

Enligt systern till en av de aktuella patienterna ska Sirpa Mankinen ha uppmanat henne att sälja huset på Åland efter att syskonens mor gick bort. Systern upplever att man från ÅHS ville kapa patientens alla band till Åland för att underlätta en placering av honom på ett svenskt vårdhem.

Vill du kommentera det uttalandet?

– Det enda jag kan säga är att jag aldrig diskuterar, och aldrig har diskuterat, sådana frågor med anhöriga till patienter.

Sirpa Mankinen understryker dock att hon, och ÅHS som helhet, har stor förståelse för anhörigas oro vid större förändringar.

– Men det är viktigt att komma ihåg att vi alltid vill det absolut bästa för patienten.

Åländsk psykiatri i framkant

Hur modern är den åländska psykiatrivården – hänger den med i utvecklingen?

– Vi har vissa problem och utmaningar att ta oss an gällande bemanningen, men utvecklingsarbetet pågår konstant och inom vissa områden ligger vi i framkant, sett till en riksnivå.

Hur ofta händer det att olika uppfattningar mellan kommuner och ÅHS går så långt som till ett domstolsavgörande?

– Det vet jag faktiskt inte. Personligen har jag ingen erfarenhet av att ha drivit ett ärende till domstol, och generellt vill man ju alltid komma till en lösning som alla parter är nöjda med, avslutar Jun Nagamori.